НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Анаэробная инфекция в хирургии

Минск 1997

Содержание:

1. Историческая справка

2. Сведения по этиологии и патогенезу

3. Клинические данные

4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

5. Лечение

6. Заключение

Историческая справка

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,

назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов

подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная

инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная

гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати

известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от

анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале

'Клиническая хирургия' за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от

газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой

подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным

представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще

недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со

стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-

патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой

требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными

бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета

анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,

возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева

материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый

стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его частота около 4%. Более

века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы,

посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в.

клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в

равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами

выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней.

Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы.

2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и

ботулизм.

3-я группа объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей,

которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в

представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный

опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом

ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена,

вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум

перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум

спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя

тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и

высокая летальность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть

встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует

гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов,

которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют

представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки),

Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки),

Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными

инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не

являются редкостью и часто не обладают какой -либо клинической

уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных

хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными

проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых

процессов с неблагоприятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока

мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями

работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций,

протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они

вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной

микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы

принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,

когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм

долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов

является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.

Распространенность патогенных анаэробов.

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной

микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз

больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный

тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из

анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка- основное место

обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого

окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника

на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля

кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего

0,1-0,45.

Патогенез инфекций

В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:

1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды /Этот

потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляет сумму всех

окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющих место в данной

ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно

что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень

опасным фактором.

2. Безкислородная атмосфера.

3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких

тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых

тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он

составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам

/способствуют созданию безкислородной среды/.

Факторы патогенности

1. Специфические токсические вещества.

1. Ферменты

3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению

тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже

выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы

болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом

патогенетических особенностей.

Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще

встречаются анаэробы. Это:

1. Хирургия желудочно-кишечного тракта

1. Челюстно-лицевая хирургия.

1. Нейрохирургия

1. ЛОР заболевания

1. Гинекология

1. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%.

Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной

полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции -

100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.

Клинические особенности анаэробных инфекций

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные

клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием

анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются

особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером

поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного

окисления тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был

известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига

клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали

приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют

неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет

абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда

указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного

поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани

серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,

коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий,

нередко диффузно- пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном

нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет.

Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более

отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.

4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном

метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан.

Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей -

крепитация. Этот симптом не частый. б/ рентгенологически определяемый

уровень на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций

эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам

естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно

удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и

повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и

человека, а также на кисти после удара по зубам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается

выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных

бактерий не соответствует видимому под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие

анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические

данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно

важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам

делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не

соответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и

течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей.

Инфекция может преимущественно локализоваться в

1. подкожной клетчатке,

1. фасции,

1. мышцах,

4. поражать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена.

Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения.

Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения

подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за

пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами

расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным

запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной

клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких

сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране

расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого

экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным.

Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом

часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые,

вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от

клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная

токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие,

тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый

экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов

кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии

неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания

обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны,

субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная

инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае

имеет место выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и

неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых

пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания

серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом

многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной

инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение

лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции.

Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями.

Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико-

этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается

утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной

инфекцией, гнилостной инфекцией и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто

запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота

хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде

диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения и идентификации

неклостридиальной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется

специальное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентироваться на

результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную

хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно получить в среднем в течение 1

часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение результатов

микроскопии нативного мазка с результатами бак. посевов отмечено в 71%

наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о

наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии

анаэробных кокков. При бак. исследовании, анаэробные микроорганизмы

обнаружены у 82% больных при наличии клинических данных, что

свидетельствует о высокой степени корреляции клинических и

бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных

анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию. Что касается самих

неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3

различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущей роли

мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследований и

дополнительных исследований.

Газожидкостная хроматография

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе

метаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененные ткани

летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую,

изоввалериановую и др., в то время как аэрробные микроорганизмы подобных

соединений не об- разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть

обнаружены с помощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о

наличии анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-

робов, но и об их метаболической активности и, следовательно, о реальном

участии анаэробов в патологическом процессе.

Выделение анаэробов в лаборатории

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в

анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1/ Исключить случайное

загрязнение; 2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

ала. Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспортировке

материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованных

флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе.

Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение

бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на

10% из углекислого газа, можно использовать один азот.

Лечение

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда подходит

высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальной

химиотерапии надо быть щедрым при назначении доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным

использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной

инфекцией. Большинство авторов считает, что при установлении клинического

диагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке. В

публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе

хирургического лечения.

По мнению института хирургии им. Вишневского, учреждения, имеющего пожалуй

наибольший опыт в лечении подобных больных, решающим фактором является

срочное оперативное вмешательство. Его надо выполнять при первом подозрении

на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного

бактериального исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия

антибиотиков недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению

инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и

риска оперативного вмешательства.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве

оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет

ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное

значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке

очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные

операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из

радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных

тканей. Во время оперативного вмешательства не- обходимо произвести широкое

рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей

всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной

клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой

поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко

развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под- шить отдельными

швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую

аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком

ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не

удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу

же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к

прогрессированию заболевания. Хирург должен руководствоваться принципом

радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным

путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции

обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимо

ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их

ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется

использовать осмотически активные мази, до перехода раневого процесса во П

фазу. В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса

/обычно 8-11 сутки целесообразно закрывать рану путем наложения ранних

вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику мягкими

тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия.

Идеальным условием для проведения направленной АБ—терапии считается знание

возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание

в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным

контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным

является выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их

чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу немногим хорошо

оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на

публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что

инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют

одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов.

Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и

в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных

и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является

клиндамицин /далее С/. Поэтому он рекомендуется для эмпирического

применения при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинство таких

инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами.

Например, криндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен

назначаться только при назначении препаратов специфических в отношении

анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампицин, линкомицин, хотя

последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На

грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует

бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его

заменителем является эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и

фузобактерии и поэтому для лечения этих инфекций применение его не

рекомендуется. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До 2мес. 25-

60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин/ /Бельгия/ -

также эффективный антибиотик против анаэробных кокков и палочек. Ф.в.

флаконы по 1 г. Доза для детей: 50 -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м.

Линкоцин /содержит линкомицин/ - также эффективен, против кокков и палочек

анаэробных. Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения.

/Ф.в. капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную

микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы.

Метронидазол - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует

бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На

грамположительные формы бактерий метранидазол также действует, но

значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5

мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно

клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию

с аминогликозидами при лечении

анаэробной инфекции. Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,

связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к

нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых составляет

0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки. Флагил

/метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метронидазола в плазме после в/в

ваведенияя примерно равна той, которая достигается оральным и ректальным

способами его применения, поэтому парентеральное введение не имеет

преимуществ, когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая

дорогостоящая и малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех

достоинствах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало

токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его

тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы - орнидазол,

тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также

карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного

действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. В

комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной ГБО.

Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что оно

помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и

антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в

специальном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не отмечено специфических

эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовой

гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологией могут

находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу

не всегда представляется возможность установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная терапия анаэробных

инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного,

патогенетического и симптоматического характера. Лечебные меры должны

носить общий и местный характер, а их ядро составляют своевременные и

полноценные операции, АБ- терапия. Весь процесс ведения больного с

хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов.

1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По- лучение

точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в

идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар

/отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на

разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция

гомеостаза больного.

3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО.

Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда бысто и

правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у

тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7

дней можно приступить к наложению швов.

4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврехностей.

Летальность при неклостридиальной инфекции по литературным данным

составляет от 48 до 60 %. Данные института Вишневского - 16 %.