НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Туберкулёз органов дыхания, грипп

Туберкулёз органов дыхания, грипп

Туберкулёз органов дыхания.

- это инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в

поражённых тканях органов специфического воспаления и выражённой общей

реакцией организма.

Возбудитель – микобактерия туберкулёза (МТ), главным образом

человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа.

Основной источник заражения – больные люди или домашние животные,

преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путём при вдыхании с

воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых

содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при

употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях

микробы заносятся в лёгкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим

и кровеносным путям из кишечника. У подавляющего большинства впервые

заболевших в мокроте обнаруживают МТ, чувствительные, а у 5-10% -

устойчивые к различным противотуберкулёзным препаратам. В последнем случае

заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся

специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МТ. При

специальном исследовании в мокроте и в органах больных иногда удаётся

обнаружить L-формы МТ, отличающиеся сравнительно небольшой вирулентностью и

патогенностью, но способные при определённых условиях превращаться в

типичную микробную форму.

Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нём различными

путями – лимфогенным, гематогенным, бронхолёгочным. При этом в различных

органах, главным образом в лимфатических узлах и лёгких, могут

образовываться отдельные или множественные туберкулёзные бугорки или более

крупные очаги, для которых характерно наличие эпителиоидных и гигантских

клеток, а также элементов творожистого некроза. Одновременно появляется

положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж,

устанавливаемый по внутрикожной пробе Манту. Могут наблюдаться

субфебрильная температура тела, гиперплазия наружных лимфатических узлов,

умеренная лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко

изменяются СЩЭ, а также белковые фракции сыворотки крови.

Первичный туберкулёз встречается преимущественно у детей, подростков,

реже у молодых людей и крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста, уже

перенёсших ранее первичное заражение, закончившееся биологическим

извлечением.

Согласно классификации, принятой в 1974 г., различают следующие формы

туберкулёза органов дыхания:

1) первичный туберкулёзный комплекс;

2) туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов;

3) диссеминированный туберкулёз лёгких;

4) очаговый туберкулёз лёгких;

5) туберкулома лёгких;

6) кавернозный туберкулёз лёгких;

7) инфильтративный туберкулёз лёгких;

8) фибриозно-кавернозный туберкулёз лёгких;

9) цирротический туберкулёз лёгких;

10) туберкулёзный плеврит;

11) туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

12) туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.

Первичный туберкулёзный комплекс – наиболее типичная форма первичного

туберкулёза – встречается в настоящее время сравнительно редко: в лёгких

определяются очаги специфического воспаления (первичный аффект) и

региональный бронхоаденит. Иногда заболевание имеет скрытый характер, но

чаще начинается подостро и проявляется субфебрильной температурой тела,

потливостью, утомляемостью, небольшим сухим кашлем. При остром начале

болезнь на первых порах протекает под видом неспецифической пневмонии с

высокой лихорадкой, кашлем, болью в груди, иногда одышкой, умеренным

лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенной СОЭ.

Рентгенологическая картина характеризуется появлением симптома

биополярности в виде небольшого лобулярного или сегментарного фокуса, редко

долевой пневмонии и группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в

корне лёгкого.

Наиболее чистая форма первичного туберкулёза – туберкулёз

внутригрудных лимфатических узлов. Клинические проявления болезни зависят

от реактивности организма, распространённости поражения лимфатических

узлов.

Как у взрослых, так и у детей в части случаев увеличены шейные и

подмышечные лимфатические узлы. Туберкулиновые реакции сравнительно часто,

но отнюдь не всегда резко выражены. Число лейкоцитов в крови нормальное или

чуть увеличено со сдвигом влево, СОЭ повышена. МТ обнаруживают редко.

Рентгенологически определяют расширение корня одного, реже обоих лёгких;

тень его малоструктурна, деформирована, особенно при массивном

перофокальном воспалении, что типично для инфильтративного бронхоаденита.

Постепенно рассасывается перифокальное воспаление вокруг корней лёгких и

происходит их уплотнение. Только спустя 1 – 2 года после начала заболевания

и лечения в лимфатических узлах появляются участки обызвествления.

Кальцинация казеозных очагов быстрее происходит у детей, медленнее у

взрослых.

При хроническом течении болезни сохраняется состояние повышенной

чувствительности организма, что способствует возникновению

параспецифических реакций. Так возникает картина хронически текущего и

медленно прогрессирующего первичного туберкулёза, протекающего нередко под

видом полисерозита, гепатолиенального синдрома и т. д. Диссеминированный

туберкулёз лёгких чаще гематогенного происхождения. Источником бактериемии

являются недавно образовавшиеся, а также недостаточно зажившие или

активировавшиеся туберкулёзные очаги в лимфатических узлах или других

органах. Процесс может развиться как форма первичного или вторичного

туберкулёза. При этом наблюдаются различные его разновидности: милиарная,

средне- и крупноочаговая, ограниченная или распространённая, а по течению

острая, подострая, хроническая формы.

Милиарный туберкулёз – обычно генерализованный, но иногда он

локализуется преимущественно в лёгких, а иногда – в отдельных их участках,

например в верхушках. Различают тифоидную, лёгочную и менингеальную формы

болезни. Проявляется сначала общем недомоганием, субфебрильной температурой

тела, головной болью. Вскоре состояние больного резко ухудшается: лихорадка

достигает 39-40 оС, одышка, тахикардия, акроционоз. Физиакальные изменения

в лёгких незначительны (небольшое количество рассеянных сухих

мелкопузырчатых влажных хрипов). Печень и селезёнка нерезко увеличены.

Туберкулиновые робы, вначале нормергические, по мере прогрессирования

процесса становятся слабовыраженными ил даже отрицательными. Лейкопения и

лимфоцитоз сменяются умеренным лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией,

увеличивается СОЭ. МТ в мокроте обычно отсутствует. Рентгенологически в

лёгких определяются множественные очаги величиной до просяного звена,

нерезко очерченные, расположенные цепочкообразно и симметрично в обоих

лёгких на фоне мелкопетлистой сети воспалительно-измененной межуточной

ткани. Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения миларного

туберкулёза, больные этой формой процесса при своевременном его распознании

и правильном лечении могут быть полностью излечены.

Чаще наблюдается подострый диссеминированный туберкулёз лёгких,

который может протекать под маской брюшного тифа, гриппа, очаговой

пневмонии или затянувшегося бронхита с субфебрильной температурой тела,

кашлем. В ряде случаев симптомы характерны для внелёгочной локализации

процесса (поражение глотки, гортани, почек, придатков половых органов,

костей и суставов). Предвестником или спутником диссеминированного

туберкулёза бывает экссудативный плеврит. Физикальные изменения в лёгких

незначительны – небольшое количество мелких влажных хрипов. Туберкулиновые

реакции иногда резко выражены, чаще нормергические. Умеренный лейкоцитоз со

сдвигом влево, СОЭ в пределах 20-30 мм/час. Рентгенологически симметрично в

обоих лёгких, преимущественно в их верхних наружных отделах, обнаруживают

рассеянные однотипные очаги на фоне уплотнённой грубо- или мелкопетлистой

сетки. При своевременно начатой рациональной терапии подострый процесс

может быть излечён.

Если заболевание не было распознано, то, медленно прогрессируя, оно

переходит в хроническую форму: в лёгких образуются рассеянные различной

плотности очаги, интерстициальный склероз, эмфизема, при распаде очагов

формируются отдельные или множественные каверны, которые могут стать

источником бронхогенного распространения инфекции. Появляется одышка,

иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, содержащей МТ,

кровохарканье, нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Часто

отмечаются выраженные вегетативные расстройства, плохой сон, потливость,

тахикардия. В лёгких прослушивается много рассеянных сухих и влажных

хрипов. При обострении процесса определяются умеренный лейкоцитоз со

сдвигом влево, эозино- и лимфопения, моноцитоз; СОЭ повышена. При

трахеобронхоскопии нередко находят специфические изменения в бронхах.

Рентгенологически в лёгких обнаруживают очаги различной величины и

плотности, расположены менее симметрично, чем при подострой форме, сетчатый

склероз, эмфизему, иногда буллезного типа, тонкостенные «штампованные»

каверны. Корни лёгких подтянуты вверх, сердце и крупные сосуды имеют

серединное «висячее» положение. Довольно часто имеются плевральные

наслоения и диафрагмальные сращения. Излечение таких больных требует более

длительного срока и не всегда достигается.

Очаговый туберкулёз лёгких – наиболее частая форма (отмечается у 40 –

50% всех впервые выявленных больных) – может возникнуть в период первичного

заражения в результате гематогенного или лимфогенного распространения

инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных

рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного

туберкулёза. Хрипы в лёгких при свежем очаговом туберкулезе выслушиваются

лишь при прогрессировании болезни или в результате развития фиброзно-

склеротических изменений в лёгких. При обострении старых очагов вокруг них

выявляется зона перифокального воспаления. При затихании процесса свежие

очаги рассасываются; при переходе его в хроническую форму они уменьшаются,

уплотняются, а иногда образуют отдельные конгломераты; при этом возникают

рубцовые изменения и плевральные сращения. При прогрессировании очаги

укрупняются, сливаются между собой, возможен их распад с образованием

небольших каверн.

Инфильтративный туберкулёз лёгких. Его удельный вес в общей

заболеваемости туберкулёзом органов дыхания у взрослых составляет 25 – 40%.

Патоморфологическим субстратом процесса является преимущественно

экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных

туберкулёзных очагов и в зоне интерстициально-склеротических изменений. Его

развитию способствуют сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами,

массивная суперинфекция и пр. Характер и динамика тканевых реакций, а также

форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет собой

бронхолобулярный фокус размером от 1,5 – 2 см и более. Но процесс может

распространяться на сегмент или целую долю лёгкого.

Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративного

туберкулёза: крупные бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми

границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные или округлые теневые

образования, перициссуриты, лобиты.

Туберкулома лёгких характеризуется наличием фокуса округлой формы,

отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может

сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния

нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или

диссеминированного процесса. Если происходит слияние мелких очагов,

объединяющихся общей широкой капсулой образуется так называемая

конгломератная туберкулома. Туберкулома – часто стабильное образование,

которое может сохраняться в течении многих лет. Но иногда туберкуломы,

особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают

бронхогенные очаги в различных отделах лёгких.

Клиника туберкуломы зависит от её характера, величины, а также от фазы

процесса. При стабильном состоянии болезненные симптомы отсутствуют.

При прогрессировании различных форм туберкулёза лёгких происходит

казеозное размягчение очагов и образование полостей распада. Если

инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного или гематогенного

происхождения рассасываются, а полость распада лёгочной ткани сохраняется,

то диагностируют кавернозный туберкулёз лёгких. Он нередко наблюдается в

связи с широким применением туберкулостатической терапии, под влиянием

которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги и зоны

перифокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются её

стенки, но не наступает её полное закрытие и рубцевание.

Рентгенологически свежие и эластичные каверны располагаются в

относительно изменённой лёгочной ткани и часто имеют округлую форму.

Каверны в фибриозно-склеротических участках легко имеют неправильные

очертания. Санированные каверны обычно тонкостенные и напоминают кисты.

Иногда у нижнего полюса каверны отмечается чёткая менискообразная тень

жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом,

связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное

диагностическое значение при неясных контурах каверны. Воспалительная

дорожка к корню лёгкого по мере инволюции процесса исчезает.

При прогрессировании различных форм туберкулёза лёгких развивается

фиброзно-кавернозный туберкулёз. Болезнь протекает длительно и

волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации, увеличиваются

кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и лёгочные

кровотечения, образуются новые бронхогенные очаги и участки распада в

различных отделах лёгких, чему способствует часто возникающее туберкулёзное

и неспецифическое поражение бронхов. По мере прогрессирования болезни

снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические

изменения в различных отделах нервной и эндокринной систем, нарастает

артериальная гипотензия, понижается секреция желудочного сока.

Рентгенологически определяют фибриозно-индуративные изменения,

плевральные наслоения, плотные или обызвествлённые очаги, а на их фоне,

главным образом в верхних отделах лёгких, каверны различной величины

неправильной, иногда бобовидной формы с фиброзной стенкой. Наиболее частая

причина смерти при фибриозно-кавернозном туберкулёзе – его прогрессирование

и лёгочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулёз лёгких представляет собой исход

инфильтративного, диссеминированного и фибриозно-кавернозного туберкулёза в

связи с интенсивным образованием фиброзно-склеротических изменений в лёгких

и затиханием активности процесса. Бронхи и сосуды при этом деформируются,

развиваются массивные плевральные изменения, выраженная эмфизема, смещаются

органы средостения. Больные жалуются на значительную одышку, иногда

астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной,

периодические кровохарканья.

При циррозе в результате инволюции инфильтративного туберкулёза

рентгенологически отмечается массивное уплотнение и уменьшение объёма доли

или всего лёгкого, со смещением трахеи и срединной тени в сторону

поражения, эмфизема нижней доли того же и противоположного лёгкого.

Цирротический туберкулёз лёгких – необратимый процесс, как правило,

протекающей длительно, вяло, но с обострениями. Лечение даёт лишь

симптоматический эффект.

Туберкулёзный плеврит – воспаление плевры в результате воздействия на

неё токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое её

поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении

процесса из лёгкого или из внутригрудных лимфатических узлов контактным,

лимфогенным или гематогенным путём.

Обычно экссудат серозного характера. Важное диагностическое значение

имеет обнаружение в экссудате МТ. Однако при небольшом их количестве

результаты бактериоскопического исследования обычно отрицательные. Чаще МТ

находят при посеве экссудата на специальные питательные среды и при

прививке его морским свинкам. Гнойный плеврит – результат нагноения серозно-

фабриозного экссудата либо острый первично-гнойный процесс на почве казеоза

плевры.

Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов – как правило,

вторичный процесс, осложняющий различные формы туберкулёза лёгких и

внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет туберкулёз

бронхов, который встречается преимущественно при деструктивных и

бациллярных формах процесса в лёгких, а также при осложнённом течении

бронхоаденита. Его клиническими признаками служат: приступообразный кашель,

боль позади грудины, одышка, локализованные сухие хрипы, образование

ателектазов или эмфизематозного вздутия лёгкого, «раздувание» или блокада

каверны, появления в ней уровня жидкости. Возможно и безсимптомное течение.

Диагноз подтверждают при бронхоскопии, когда выявляют инфильтраты, язвы,

свищи, грануляции и рубцы, которые нередко вызывают нарушения бронхиальной

проходимости.

Редко встречается туберкулёз гортани: отмечаются сухость, першение и

жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль – самостоятельная или

при глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отёка

или рубцов возникает затруднённое стенотическое дыхание. Диагноз

туберкулёза гортани устанавливают при ларингоскопии. Туберкулёз трахеи

наблюдается крайне редко; проявляется упорным, надсадным громким кашлем,

болью за грудиной и одышкой. Диагноз устанавливают при ларинготрахеоскопии.

Среди форм туберкулёза органов дыхания, сочетающегося с

пневмокониозами, наибольшее практическое значение имеет силикотуберкулёз.

Туберкулёз, как правило, присоединяется к силикозу. Чаще всего выявляется

очаговая, реже другие формы туберкулёза лёгких. В течении силикотуберкулёза

условно выделяют 2 фазы. Первая протекает без выраженных клинических

признаков, во второй, связанной с прогрессированием туберкулёза,

проявляются общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет,

потливость, кашель, влажные хрипы в лёгких, иногда вы мокроте обнаруживают

МТ.

Основной метод при всех формах туберкулёза – химиотерапия препаратами,

воздействующими на МТ.

Химиотерапию сочетают с другими способами лечения, направленными на

восстановление физиологического состояния организма и повышению его

сопротивляемости инфекции. К ним относятся определённый режим, рациональное

питание, аэротерапия, закаливающие процедуры, санаторное лечение,

физиотерапические методы лечения. При бесперспективности консервативной

терапии существенную роль играют хирургические методы.

Профилактика включает специально-профилактические и санитарно-

гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта

населения, спорт. Предохранительные прививки БЦЖ проводят новорожденным,

неинфицированным подросткам 7, 12 и 17 лет. Отрицательно реагирующих на

туберкулин лиц до 30 лет ревакцинируют через каждые 7 лет.

Химиопрофилактика показана детям и взрослым, имеющим контакт с больными,

выделяющими МТ, всем с резко выраженной реакцией Манту.

Для своевременного выявления больных туберкулёзом детей применяют

туберкулиновые пробы; у лиц старше 12 лет – флюорографию, которую проводят

не реже 1 раза в 2 года. Такому обследованию подлежат все без исключения.

Не реже 1 раза в год обследуют излечившихся от туберкулёза, а также тех, у

кого в лёгких обнаружены следы незаметно перенесённого в прошлом

туберкулёзного процесса.

Грипп.

- это острая вирусная болезнь, антропоноз, передаётся воздушно-

капельным путём. Характеризуется острым началом, лихорадкой, общей

интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, которые

включают род вирусов гриппа А, род вирусов гриппа В и С. Вирусы гриппа рода

А подразделяются на многие серотипы. Постоянно возникают новые антигенные

варианты. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под

влиянием различных дезинфицирующих агентов. Воротами инфекции являются

верхние отделы респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает

цилиндрический эпителий дыхательных путей, особенно трахеи. Повышение

проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и

возникновению геморрагического синдрома (кровохарканье, носовые

кровотечения, геморрагическая пневмония). Грипп обуславливает снижение

иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных

хронических заболеваний – ревматизма, хронической пневмонии, дизентерии, и

прочее. Вирус сохраняется в организме больного в течении 3-5 дней от начала

болезни, а при осложнении пневмонией – до 10-14 дней.

Инкубационный период продолжается от 12 до 48 часов. Типичный грипп

начинается остро, нередко с озноба или познабливания, быстро повышается

температура тела, и уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-

40 оС). Отмечаются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия,

потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, боль в глазах) и симптомы

поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за

грудиной, осиплость голоса). При обследовании отмечается гиперемия лица и

шеи, инъекцирование сосудов склер. Выявляется поражение верхних дыхательных

путей (ринит, трахеит). Особенно часто поражается трахея, тогда как ринит

иногда отсутствует. Характерны гиперемия и своеобразная зернистость

слизистой оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное

расстройство стула. Осложнения со стороны ЦНС проявляются в виде менингизма

и энцефелопатии. Характерны лейкопения, нейтропения; СОЭ в неосложненных

случаях не повышена. Лёгкие формы гриппа иногда могут протекать без

лихорадки. Осложнения: пневмонии, фронтиты, гаймориты, токсическое

повреждение миокарда.

Во время эпидемии гриппа диагноз трудностей не представляет. В

межэпидемическое по гриппу время это заболевание встречается редко и

протекает в виде лёгких форм. В этих случаях грипп трудно отличить от ОРЗ

другой этиологии. Для подтверждения диагноза гриппа используется

обнаружение вируса в материале из зева и носа, а также выявление нарастания

титра специфических антител при исследовании парных сывороток: 1 сыворотка

берётся до 6-го дня заболевания, 2 – через 10-14 дней.

Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с

тяжёлыми формами гриппа или с осложнениями. Оставленных для лечения дома

помещают в отдельную комнату, выделяют отдельную посуду. Лица, ухаживающие

за больными, должны носить маску. Больному рекомендуется соблюдать

постельный режим. Рекомендуется тепло. Для профилактики осложнений,

особенно пожилым людям с повышенным АД необходимо рекомендовать зелёный

чай, варенье или сок черноплодной рябины, грейпфруты, а также витамины

группы Р.

Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-

глобулин. Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин.

Антибиотики и сульфаниламиды не предупреждают осложнений, в частности

пневмонии. Они показаны лишь при осложнении. Чаще используют антибиотики

пенициллиновой группы, тетрациклины, гентамицин. Для уменьшения головной и

мышечных болей применяют амидопирин, аскофен, и др. Терапевтическое

действие оказывают антигистаминные препараты (супростин и димедрол). Для

улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции.

При крайне тяжёлых гипертоксических формах гриппа (температура выше 40

оС, одышка, резкая тахикардия, снижение АД) больных лечат в палатах

интенсивной терапии.

При неосложнённом гриппе трудоспобность восстанавливается через 7-10

дней, при присоединении пневмонии – не ранее 3-4 недель. Прогноз в

отношении жизни благоприятный, тяжёлые формы с энцефалопатией или отёком

лёгких (обычно во время эпидемии) могут представлять угрозу для жизни.

Используется вакцинация живой или инактивированными вакцинами. Для

профилактики гриппа А можно использовать ремантадин (по 0,1 г/сут), которые

дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и

заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, бельё кипятят).