НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Современное течение и лечение инфекционного эндокардита

Современное течение и лечение инфекционного эндокардита

Казахский Государственный Медицинский Университет

имени С.Д. Асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой, профессор

Баймухамедова Р. О.

РЕФЕРАТ

Современное течение и лечение инфекционного эндокардита

Выполнил: студент 408 группы IV курса

педиатрического факультета

Куимов Алексей

Руководитель: к.м.н., доцент

Хабижанова В. Б.

Алма-Ата, 1997

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием

его альтеративно – деструктивных изменений, которое служит источником

бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими

возбудителями.

Инфекционный эндокардит обычно вызывают грамположительные кокки.

Вероятность стафилококковой этиологии наиболеее высока у инъекционных

наркоманов, а также при катетерном сепсисе. Эндокардит, вызванный

грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается довольно редко, обычно

у наркоманов и больных с искусственными клапанами. Клиническая картина

инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя зеленящий

стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого

бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из этих

возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит. Острый

бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение

его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще

протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,

субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии,

петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями

(инфаркт почки, селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном

эндокардите поражаются исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер

сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается

у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов.

Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические вмешательства,

инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного

тракта, а также бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции.

Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной

артерии) чаще встречается у инъекционных наркоманов и у больных в

стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры.

Несмотря на значительный прогресс знаний современного врача об

инфекционном эндокардите, большую техническую вооруженность медицинских

учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических методов

исследования, применение трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и

др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е.

диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный клапанный порок

сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же время

наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую

основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.

В настоящем докладе приводится статистика, собранная за последние 10

лет в центральной клинической больнице Медицинского центра и факультетской

терапевтической клинике Российского Государственного Медицинского

Управления. За это время наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным проводили

обычные при подозрении на ИЭ исследования: определение уровня циркулирующих

иммунных комплексов, бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов, а

также эхокардиографию, клинические анализы крови и мочи.

Значительную часть ИЭ последнего десятиления составляют так называемые

нозокомиальные эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности.

Сюда в первую очередь относятся эндокардиты при длительно используемых

интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых, с наиболее частым

развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными

эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями. Подобный

эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein, наблюдался у 12

подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на

трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано

дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и

начинающийся на этом фоне ИЭ.

Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в

результате лазерного облучения крови с использованием специального

внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был

высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное

развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.

К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при

хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился

на трикуспидальном, у 1- на митральнои и у 1 – на трикуспидальном и

митральном клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к

рецидивирующму течению и, в итоге, к неблагопиятному исходу, хотя при

активной терапии удается добиться длительной ремисии (у одного из

наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для

рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только

постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения

иммунологической реактивности.

К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких

пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.

Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую

очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан

больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3

лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено

протезирование митрального клапана.

Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к

нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю

инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph.

aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и

другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения

затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в

послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность

его развития необходимо рассматривати всегда, когда после протезирования

клапанов бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит

искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те

же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных

клапанов.

К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные

трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и

гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит,

сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании

митрального клапана.

Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма

редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается

генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание начинается с

небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после

чего при наличии достаточно длительной и массивной бектериемии патогенными

микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического

неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом

клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце,

поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при

поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется

клиническая картина генерализованного сепсиса.

Черезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография,

которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования

клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает

возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной

эхокардиографии и у 95% - при применении чреспищеводного датчика. При

использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют

абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В

то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения

эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в

неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет после клинического

излечения).

Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские

вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна

дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести

на клапанах, и вегетациями.

Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов

посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а

также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее

достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается

повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.

По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови

рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При

подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови

(трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной

терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный

эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови

необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом

эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель

культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.

Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества

больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет

значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается

«лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за

меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на

клапанном аппарате.

В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную

диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися

высокой лихорадкой.

Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит.

В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором

развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при

наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.

Лечение:

Антимикробные средства назначабтся в высоких дозах, лечение

длительное. Для оценки адекватности терапии проводят количественное

определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная бактерицидная

концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и

бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

Стрептококки – основные возбудители подострого бактериального

эндокардита. Эти микроорганизмы чувствительны к пенициллинам, которые

эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные

Streptococcus bovis, обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-

кишечного тракта, включая опухоли. Аналогичнея связь прослеживается и при

эндокардите, вызванном стрептококками группы В.

. Пенициллин G, 2 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4 недель,

приняют для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему

штаммами (МПК ( 0,1 мкг/мл). Назначают также пенициллин

парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,

однако длительное применение аминогликозидов противопоказано

пожилым, а также при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если

МПК пенициллина выше 0,1 мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2

недели проводят лечение пенициллином в сочетании с гентамицином или

стрептомицином, а следующие 2 недели – одним пенициллином. Если

эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину (МПК >

1,0 мкг/мл), то проводят такую же комбинированную терапию, как и

при эндокардите энтерококковой этиологии.

. При аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о

десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.

. Streptococcus pyogenes (группа А) и Streptococcus pneumoniae –

типичные возбудители острого инфекционного эндокардита. Лечение

проводят пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4-

6 недель.

Enterococcus spp. – возбудители подострого бактериального эндокардита

в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000

мкг/мл) и ванкомицину, образуют (-лактамазу, то применяют комбинированную

терапию пенициллином и аминогликозидом, обеспечивающую синергизм

препаратов. Монотерапия пенициллином часто неэффективна. Рекомендуются

следующие схемы лечения: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или пенициллин G

2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг/кг

в/в каждые 8 часов в течение 6 часов. Если энтерококки устойчивы к

аминогликозидам, то добавление пенициллина не повышает эффективности

терапии. Лечение эндокардита, вызванного энтерококками, устойчивыми ко всем

аминогликозидам, не разработано.

Staphylococcus aureus. Для лечения эндокардита, вызванного этим

микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа.

Эффективен также пенициллин, если штаммы к нему чувствительны. В течение

первых 7-14 суток лечения, а также в отсутствие эффекта монотерапии

антибиотиками из группы (-лактамов дополнительно назначают аминогликозиды.

В большинстве случаев лечение продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный

прогноз – при эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных

наркоманов; в этих случаях бывает достаточно монотерапии нафциллином или

оксациллином в течение 4 недель, и лишь изредка возникает необходимость в

хирургическом вмешательстве. Применяют также комбинированную терапию

нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При поражении аортального

клапана у пожилых летальность высокая; часто приходится прибегать к

хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого стафилококка ко

многим антибиотикам препарат выбора – ванкомицин. В этих случаях

цефалоспорины не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in

vitro.

Staphylococcus epidermidis становится все более частым возбудителем

бактериального эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередка

устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и

цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в

сочетании с рифампином, 300 мг внутрь каждые 12 часов, и гентамицином.

Схему лечения уточняют после опреденленя чувствительности. Для лечения

эндокардита, вызванного устойчивыми к метициллину штаммами, цефалоспорины

не рпименяют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.

Продолжительность лечения не менее 6 недель.

Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения

антибиотиками до получения результатов посева крови. Наиболее вероятные

возбудители – золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки. Назначают

оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа в сочетании с гентомицином

1,5 –2,0 мг/кг в/в каждые 8 часов.

Лечение при отрицательном результате посевов крови. Убедительные

клинические данные в пользу бактериального эндокардита диктуют

необходимость лечения даже при отрицательном результате посева. Обычно

назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в

каждые 4 часа в сочетании с аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6

недель.

Оперативное лечение. Показания к экстренной операции на сердце: (1)

стойкая бактериемия; (2) сердечная недостаточность, устойчивая к лечению;

(3) обструкция или смещение опорного кольца при эндокардите

протезированного клапана. Хирургическое вмешательств показано и тогда,

когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными

системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими

нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с

протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация. Кроме

того, оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно

невосприимчивом к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может

не поддаваться и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед

операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении

операцию следует проводить немедленно.

Эффективность антимикробной терапии. При правильном подборе

аннтибиотиков улучшение наступает через 3-10 суток. Постоянная или

рецидивирующая лихорадка обычно бывает вызвана обширным инфекционным

процессом в сердце, но может быть и следствием септических эмболий или

гиперчувствительности к антибиотикам. Подобная картина редко бывает

обусловлена развитием устойчивости к лекарственным препаратам, поэтому

менять антибиотики следует только тогда, когда устойчивость (или

непереносимость) точно установлена.

Профилактическое лечение проводят при наличии факторов риска

инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит в анамнезе, ревматизм,

врожденные пороки сердца, аортальный стеноз с кальцификацией клапана,

гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, протезы сосудов и клапанов

сердца, митральная недостаточность при пролапсе митрального клапана). В

группах риска профилактическое парентеральное введение антибиотиков при

операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях и не обязательно

при стоматологических вмешательствах.

Выводы:

1. Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.

2. Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных

эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у

больных пожилого и старческого возраста.

3. Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным

датчиком, позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако

обязательно должна наблюдаться корреляции между данными

эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных

корреляций ведет к клиническим ошибкам.

4. Необходимо проводят количественное определение чувствительности

возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови

и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для

проведения адекватной терапии и избежания возможных побочных

эффектов.

Список литературы:

1. Терапевтический архив, №8 1996 г.

2. Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского

университета, 1992 г.

3. Паталогическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва,

«Медицина», 1995 г.