НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Респираторный дистресс синдром

Респираторный дистресс синдром

Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин

высокой заболеваемости и смертности недоношенных детей и доношенных

новорожденных, перенесших тяжелую внутриутробную и интранатальную гипоксию.

В 1997 г. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины была

предложена единая методика организации и оказания медицинской помощи

новорожденным с РДС.

Ключевыми моментами оказания помощи детям с РДС являются следующие.

Организация помощи новорожденным с РДС

В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного

расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные

учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой помощи

новорожденным с РДС могут быть разделены на 3 группы. К 1-й группе в

крупных городах могут быть отнесены большинство городских физиологических

родильных домов и акушерских стационаров районных больниц. Ко 2-й группе

могут быть отнесены большинство специализированных родильных домов крупных

городов и областных центров (в некоторых регионах — межрайонные акушерские

стационары). К 3-й группе могут быть отнесены областные и городские

перинатальные и неонатальные центры.

В задачи учреждений 1-го уровня входит выявление беременных высокого риска

и их своевременный перевод в учреждения 2-го и 3-го уровней, а в случае

рождения новорожденных высокого риска — распознавание РДС на ранней стадии

его развития, проведение стандартной поддерживающей и кислородной терапии

при легком и среднетяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на

постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) или искусственную

вентиляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя

выездной бригады реанимации новорожденных для перевода ребенка в учреждение

более высокого уровня.

В задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация

и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания, интенсивная и

поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключением

состояний, требующих хирургического вмешательства.

В задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение

осложнений РДС, в том числе требующих хирургического вмешательства, а также

реабилитации больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД).

Прогнозирование и профилактика РДС в родильном доме

Наиболее часто РДС отмечается у недоношенных детей с гестационным возрастом

менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС

новорожденных, родившихся в более поздние сроки беременности. К ним

относятся: 1) дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими

эндокринопатиями; 2) дети от многоплодной беременности; 3) дети с ГБН; 4)

кровотечения у матерей в связи с отслойкой и предлежанием плаценты; 5)

новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием

неблагоприятных факторов внешней среды или в результате плацентарной

недостаточности, врожденной и наследственной патологии плода, а также дети,

родившиеся в асфиксии.

Беременные с угрозой преждевременных родов на сроке менее 34 недель, а

также беременные

группы риска в отношении рождения ребенка с РДС, должны быть

заблаговременно госпитализированы в специализированный родильный дом

(учреждение 2-го или 3-го уровня) для проведения пренатальной диагностики,

профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС новорожденного.

Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы жизни

Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий

дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала

переводятся на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной

терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая

терапия. Наиболее важным для новорожденных, перенесших асфиксию, является

профилактика постнатальной гипоксии, обеспечение нормальной температуры

тела и поддерживающая инфузионная терапия.

К моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного

наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к

работе кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода,

пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка

состояния ребенка по шкале Сильвермана или модифицированной шкале Downes

(табл. 1), на основании которой делается вывод о наличии и динамике РДС и

необходимом объеме респираторной помощи.

При появлении первых признаков РДС у новорожденного необходимо исследовать

Hb, содержание глюкозы и лейкоцитов, КОС.

С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение

оксигенотерапии и поддерживающей терапии.

Оценка тяжести РДС (модифицировавшая шкала Downes)

|Баллы|Частота |Цианоз |Втяжение |Затрудненный |Характер |

| |дыхания в 1 | |грудной |выдох |дыхания при |

| |мин | |клетки | |аускулътации |

|0 |80 или апноэ|исчезает при | |слышно на |плохо |

| | |О2 > 40% |значительное |расстоянии |проводится |

Оценка в 2—3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4—6 баллов — средней

тяжести РДС, более 6 баллов — тяжелому РДС.

Оксигенотерапия

Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей

при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности. При

парциальном давлении кислорода в артериальной крови (РаO2), равном 45 мм

рт. ст., насыщение фетального гемоглобина (HbF) составляет примерно 90%,

поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребности тканей

в кислороде. Ограничение максимального РаO2 на уровне 80 мм рт. ст. снижает

вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск развития

ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г, хотя и не предотвращает,

развитие этого осложнения у недоношенных с очень низкой массой тела.

Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью

палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль

концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной смеси.

Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового

состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных

объективных методов исследования. Наиболее простым и доступным способом

контроля адекватности оксигенации является пульсоксиметрия.

Пульсоксиметрия отражает процентное насыщение гемоглобина кислородом. В

основе метода лежит различная степень поглощения инфракрасного света

оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают

высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком

может быть закреплена на руке или ноге ребенка.

Уровни насыщения гемоглобина у новорожденного в диапазоне 94—98%

соответствуют изменению РаО2 в пределах 60—90 мм рт. ст. Снижение насыщения

на 1—2% отражает уменьшение РаО2 на 6—12%. Падение SaO2 ниже 89% отражает

развитие гипоксемии (РаО2 2500 |50 |60—70 |70—90 |90—120 |120—150 |

|г) | | | | | |

|Недоношенные (масса тела |50—60 |60—80 |80—100 |100—120 |120—140 |

|>1500 г) | | | | | |

|Недоношенные (масса тела |60—80 |80—100 |100—110 |110—130 |12—140 |

|60 мм рт. ст.; 3) рН <7,20.

Однако при оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что они

имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими критериями, так

как определенное время могут поддерживаться в допустимых пределах за счет

повышенной работы дыхания и подачи ребенку гипероксических смесей. Кроме

того, если показатели газового состава определяют в артериализованной

капиллярной крови, значения РО2 могут оказаться существенно (!) ниже, а

значения РСО2 несколько выше, чем в артериальной крови, что может привести

к ошибке в определении показаний к ИВЛ.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела в силу выраженной

податливости грудной клетки и слабости дыхательной мускулатуры очень быстро

истощаются и не могут поддерживать нормальный газовый состав крови сколько-

нибудь длительное время за счет увеличения работы дыхания. Поэтому у

больных с массой тела менее 1250 г ИВЛ следует начинать в тот момент, когда

появляются заметные втяжения межреберной и эпигастральной области, а оценка

по шкале Сильвермана достигает 5 баллов.

Необходимость в проведении ИВЛ у новорожденных с РДС может возникнуть и в

тех случаях, когда дыхательная недостаточность, связанная с первичным

поражением легких, осложняется гиповолемическим или кардиогенным шоком,

судорожным синдромом с вовлечением дыхательной мускулатуры.

Интубация трахеи

Интубация трахеи может быть выполнена через рот (оротрахеальная) или через

нос (назотрахеальная).

Начальные параметры ИВЛ.

Еще до подключения ребенка к респиратору должен быть собран дыхательный

контур, проверена его герметичность. В увлажнитель необходимо залить

стерильную дистиллированную воду и заранее включить его, чтобы при

подключении дыхательного контура к эндотрахеальной трубке в нее поступала

уже согретая до 36 — 37° С воздушно-кислородная смесь.

Начальные параметры ИВЛ задаются до подключения ребенка к респиратору, при

этом вместо эндотрахеальной трубки в дыхательный контур включают имитатор

легких новорожденного (упругий мешок объемом 50 мл) или, если такого мешка

нет, закрывают отверстие для коннектора эндотрахеальной трубки заглушкой.

До начала ИВЛ на респираторе устанавливают следующие значения параметров

вентиляции: —

1) концентрация кислорода (FiO 2) 50—60% (0,5—0,6); 2) поток воздушно-

кислородной смеси (Flow) 5—6 л/мин; 3) время вдоха (Ti) 0,4—0,6 с; 4) время

выдоха (Те) 0,6—0,8 с; 5) частота дыхания (R) 40—60 в 1 мин; 6) соотношение

времени вдоха и выдоха (Ti:Te) 1:1,5; 7) пиковое давление вдоха (PIP) 20—25

см вод. ст.; 8) положительное давление в конце выдоха (PEEP) +3—4 см вод.

ст.

После подключения ребенка к респиратору, необходимо быстро добиться

удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка

с работой респиратора. Если экскурсия грудной клетки недостаточна, через

каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1—2 см вод. ст. до тех пор пока

она не станет удовлетворительной и над всей поверхностью легких не будет

выслушиваться дыхание. Если экскурсия грудной клетки выглядит чрезмерной,

PIP постепенно уменьшают на 1—2 см вод. ст. до достижения ее оптимальной

амплитуды. Таким образом, уже через несколько минут от начала ИВЛ PIP может

оказаться на 5—10 см вод. ст. выше (30—35 см вод. ст.) или ниже (15—20 см

вод. ст.) исходного значения.

Если к этому моменту у ребенка сохраняется цианоз или значение SaO2 не

превышает 90%, можно ежеминутно увеличивать FiO2 на 5—10% до тех пор, пока

ребенок не порозовеет или SaO2 не окажется в пределах 91—96%. Если уже

через несколько минут аппаратной ИВЛ SaO2 превышает 96%, необходимо

постепенно, не более, чем на 5% за один шаг, снижать FiO2 до тех пор, пока

Sa02 не окажется на уровне 91—96%.

В том случае, когда после первых 5—10 минут аппаратной ИВЛ у новорожденного

сохраняется самостоятельное дыхание, несинхронное с аппаратными вдохами,

или ребенок «борется» с респиратором (то есть совершает активный выдох в

фазу аппаратного вдоха), необходимо повторить введение ГОМК с реланиумом, а

при неэффективности указанных препаратов перейти к введению морфина или

промедола. В крайнем случае показаны миорелаксанты (тракриум, ардуан) (см.

протокол «Синхронизация»).

Оптимизация параметров ИВЛ

Через 15—30 мин после начала ИВЛ необходимо провести анализ газового

состава артериальной или артериализованной капиллярной крови. Если такой

возможности нет, опираются на результаты неинвазивного измерения SaO2

методом пульсоксиметрии и РЕТСО2 методом капнографии, или PtcO2 и PtcCO2 с

помощью транскутанного монитора.

Приемлемыми значениями на фоне ИВЛ у новорожденных с РДС являются РаО2

50—80 мм рт. ст., SaO2 91—96% и РаС02 35—48 мм рт. ст.

Уход за дыхательными путями в процессе ИВЛ

Интубация трахеи и применение недостаточно увлажненных и согретых газовых

смесей с высоким содержанием кислорода под давлением приводят к увеличению

продукции мокроты, снижению активности мерцательного эпителия, угнетению

кашлевого рефлекса, что существенно ухудшает дренажную функцию дыхательных

путей. Результатом может быть увеличение аэродинамического сопротивления,

снижение растяжимости легких, ухудшение вентиляционно-перфузионных

отношений, образование ателектазов и/или «воздушных ловушек» с последующим

развитием синдрома утечки воздуха из легких. Частой и серьезной проблемой,

связанной с нарушением дренажной функции дыхательных путей, остаются

инфекционные осложнения — трахеобронхит и пневмония. Отсюда чрезвычайно

важное значение в процессе ИВЛ приобретают мероприятия, направленные на

поддержание свободной проходимости дыхательных путей и эндотрахеальной

трубки. К ним относятся адекватное согревание и увлажнение воздушно-

кислородной смеси, придание ребенку дренажных положений, перкуссионный и

вибрационный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеальной трубки.

Применение экзогенных сурфактантов

Показания

Экзогенные сурфактанты можно применять как для лечения РДС по жизненным

показаниям, так и с профилактической целью.

Профилактическое применение показано недоношенным новорожденным с массой

тела при рождении менее 1350 г с высоким риском развития РДС и

новорожденным с массой тела более 1350 г с подтвержденной объективными

методами незрелостью легких.

Применение с лечебной целью показано новорожденным с клинически и

рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на аппаратной

ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

С профилактической целью препараты сурфактанта следует вводить в первые 2 ч

жизни, с лечебной целью — в возрасте 2 — 24 ч. Важным условием их

применения является то, что и в первом, и во втором случае ребенок должен

быть интубирован и ему должна проводиться аппаратная ИВЛ.

Противопоказания

До настоящего времени каких-либо противопоказаний к применению экзогенных

сурфактантов не установлено. Вместе с тем, необходимым условием для

получения профилактического эффекта у недоношенных детей, родившихся в

тяжелой асфиксии, является быстрая стабилизация центральной и легочной

гемодинамики.

В настоящее время у нас в стране получил регистрационное удостоверение и

разрешен для клинического применения единственный экзогенный сурфактант —

ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ фирмы Glaxo Wellcome (Великобритания). В настоящее время

проводятся клинические испытания отечественного сурфактанта HL.

Вместе с тем следует отметить, что применять экзогенные сурфактанты можно

лишь в условиях современных отделений или палат интенсивной терапии

новорожденных, оснащенных не только инкубаторами, кардиомониторами,

аппаратами ИВЛ, инфузионными насосами и необходимым минимумом медикаментов,

но и передвижными рентгеновскими установками, газоанализаторами,

пульсоксиметрами, капнографами или транскутанными мониторами. Применение

экзогенных сурфактантов требует высокого уровня ухода за больным ребенком

со стороны квалифицированного медицинского персонала, имеющего опыт

выхаживания тяжело больных недоношенных детей, хорошо знакомого с

особенностями аппаратной ИВЛ, владеющего методами диагностики и лечения

осложнений ИВЛ и тщательно изучившего вопросы применения экзогенных

сурфактантов в лечении РДС.

Таким образом, эффективность лечения РДС зависит от решения целого

комплекса организационных и медицинских проблем. Внедрение современной

технологии профилактики, диагностики и лечения позволяет значительно

снизить летальность от РДС у недоношенных и новорожденных детей.

Литература:

Н.Н. Володин, М.С. Ефимов, Д.Н. Дегтярев, О.Б. Миленин «Принципы лечения

новорожденных с респираторным дистресс-синдромом», Журнал Педиатрия №

1/1998 г.

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской педиатрии

с пропедевтикой детских болезней.

Заведующий кафедрой:

профессор Николаева Т.Н.

Преподаватель:

доцент к.м.н. Майден И.В.

РЕФЕРАТ:

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

Подготовил: студент 5 курса

16 группы педиатрического

факультета

Трефилов М.В.

Ярославль 2002 г.