НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Онкология (рак легкого)

Онкология (рак легкого)

Тема: Рак легкого.

Эпидемиология.

1. По данным ВОЗ каждый год регистрируется 660500 новых случаев заболевания

раком легкого.

2. Каждую минуту в мире погибает 1 человек от рака легкого.

3. Частота рака легкого среди женщин за последние 10 лет значительно

возрасла: частота рака легкого среди женщин с 1947 по 1969 год возрасла

на 108%, у мужчин на 133%.

4. Смертность от рака легкого с 1960 по 1985 среди женщин увеличилась в 3

раза: с 10 на 100.000 населения, до 27 на 100.000. У мужчин данный

показатель удвоился: с 40 на 100.000 до 75 на 100.000,

5. Курение увеличивает риск заболевания и смерти от рака легкого. При

курении менее Ѕ, от Ѕ до 1, от 1 до 2.2 и более пачек сигарет в день

смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 на 100.000 населения.

6. Средний возраст заболевания 60 лет (около 1% случаев до 30 лет).

Этиология.

1. Табакокурение - преобладающий фактор, представляющий смесь физических и

химических канцерогенов. Существует прямая зависимость между количеством

выкуриваемого табака и риском развития рака легкого. Курение также

повышает риск возникновения опухолей верхних дыхательных путей, женских

половых органов, желудочно-кишечного тракта. Курение сигарет с фильтром

уменьшает риск развития рака легкого. Прекращение курения уменьшает

постепенно риск развития рака легкого, однако необходимо длительное время

(более 6 лет), чтобы риск развития РЛ был на приемлемом уровне.

2. Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы и бронхогенной

карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с курением резко увеличивают

риск развития РЛ.

3. Загрязнение воздуха, что подтверждается более высокой частотой РЛ в

городах, загрязненных местностях.

4. Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках.

5. Контакт с металлами: никель, серебро, хром, кадмий, бериллий, кобальт,

селениум и сталь. Влияние этих факторов было доказано в эксперименте на

животных и они имеют значение в сочетании с другими факторами.

6. Химические вещества: хлорметил - показано наличие связи с развитием

мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Классификация.

Гистопатологическая классификация:

1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома возникает из клеток

метаплазированного бронхиального эпителия. В 50-60% случаев

располагается проксимально и вовлекает ворота легких.

2. Аденокарцинома (также включает бронхоальвеолярный тип). Чаще

локализуется на периферии легкого. Чаще и быстрее метастазирует в легкое,

печень, почки и центральную нервную систему. Бронхоальвеолярная

аденокарцинома представляет собой особый тип аденокарциномы, которая

возникает в альвеолах и вызывает легко выявляемое рентгенологически

уплотнение доли.

3. Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует также как и

аденокарцинома с излюбленной локализацией: медиастинальные лимфоузлы,

плевра, надпочечники, ЦНС и кости.

4. Мелкоклеточная анапластическая карцинома (включая и овсяноклеточную

карциному). Диагностируется как правило, на этапе диссеминации. Это

наиболее агрессивная и быстрорастущая опухоль. Опухоль быстро

метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, брюшные лимфоузлы,

печень, надпочечники, кости, ЦНС и в костный мозг.

Анатомическая классификация.

TNM классификация (4-й пересмотр).

|Т |Первичная опухоль |

|ТХ |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль|

| |доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или |

| |промывных водах бронхов, но не выявляется методами |

| |визуализации или при бронхоскопии. |

|Т0 |Первичная опухоль не определяется |

|Тis |Опухоль не более 3-х см в наибольшем измерении, окруженная |

| |легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой |

| |инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без |

| |поражения главного бронха). |

|Т2 |Опухоль более 3-х см в наибольшем измерении или опухоль |

| |любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или |

| |сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, |

| |распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающей |

| |все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край |

| |опухоли располагается не менее 2-х см от карины. |

|Т3 |Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: |

| |грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму,|

| |медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая |

| |до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или |

| |опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной |

| |пневмонией всего легкого. |

|Т4 |Опухоль любого размера непосредственно переходящая на |

| |средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела |

| |позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным|

| |выпотом. |

|N |Регионарные лимфатические узлы |

|NХ |Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических |

| |узлов |

|N0 |Нет признаков метастатического поражения регионарных |

| |лимфатических узлов. |

|N1 |Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов|

| |корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное|

| |распространение опухоли на лимфатические узлы. |

|N2 |Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня |

| |легкого на противоположной стороне; прескаленных или |

| |надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на|

| |противоположной стороне. |

|М |Отдаленные метастазы |

|М0 |Нет признаков отдаленных метастазов |

|М1 |Имеются отдаленные метастазы |

Классификация по стадиям

|Стадия |Т |N |М |

|Стадия 0 |Тis |0 |0 |

|Стадия 1 |1 |0 |0 |

| |2 |0 |0 |

|Стадия 2 |1 |1 |0 |

| |2 |1 |0 |

|Стадия 3А |1 |2 |0 |

| |2 |2 |0 |

| |3 |0, 1, 2 |0 |

|Стадия 3В |Любая Т |3 |0 |

| |4 |Любая |1 |

|Стадия 4 |Любая |Любая |1 |

Клиническая картина.

1. Общие симптомы рака легкого: продуктивный кашель, одышка, боль в груди,

лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.

2. Локальные осложнения:

- синдром верхней полой вены

- боль в плече, руке обусловленная плекситом плечевого пучка,

вовлеченного опухолью

- постоянное накопление жидкости в плевральной полости, пневмонит в

результате бронхиальной обструкции

- повреждения сердца, аритмии

- осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва

3. Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с

метастазами.

- метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение

концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;

- Нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кортикальная и

церебереллярная дегенерация;

- костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая барабанные

палочки;

- сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и небактериальный бородавчатый

эндокардит;

- гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая

коагулопатия.

4. Проявления метастазов: первым проявлением рака легкого может быть

метастаз в головной мозг поэтому необходимо при обнаружении опухоли

головного мозга выполнять рентгенографию грудной клетки для выявления

первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.

Опухоль Панкоста (Pancoast) - рак верхней доли легкого - может вызывать

симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических

ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли.

Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз,

энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела

симпатического ствола).

Диагностика.

1. Рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и боковой

проекции).

- опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.

- Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с

большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.

2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов

в средостении.

3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном

направлении, операбельность, получить материал для гистологического

исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

- Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты. При

повторных исследованиях положительные результаты достигаются в 75%

случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.

- Браш-биопсия выполняется при бронхоскопии. Позволяет исследовать

мелкие и периферические узлы.

4. Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или контролем

КТ позволяет устанавливать диагноз при периферических локализациях

опухоли.

5. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные

инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого,

более склонного к росту в средостении, чем в просвет бронхов.

Медиастиноскопию или медиастиномутомию можно использовать для оценки

операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

6. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в

отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

7. Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины.

Карциноэмбриональный антиген наиболее часто встречается при

немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее

характерен нейрон-специфическая энолаза - фермент, который является

хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.

Лечение.

Хирургическое лечение.

Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или

пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого.

Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических

узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

- Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

- Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль

поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.

- Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной

опухоли у больных из группы высокого риска.

Противопоказания в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту

установления диагноза заболевания настолько запущено, что торакотомия

нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1. Значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны

опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;

2. Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);

3. Отдаленные метастазы;

4. Выпот в плевральной полости;

5. Синдром верхней полой вены;

6. Поражение возвратного гортанного нерва;

7. Паралич диафрагмального нерва;

8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия.

Проводится при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное

лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как

паллиативная мера.

Химиотерапия.

При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного

и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того,

используют ли ее в "чистом виде" или в комбинации с хирургическим

вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении

мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)

|Стадия |Хирургическое |Лучевая терапия|Химиотерапия |

| |лечение | | |

|1 стадия |Сегментарная |"в чистом виде"|Не |

|Т1-2 N0М0 |резекция; |60-70 Гр. |рекомендована |

| |Лобэктомия; | | |

| |Пневмонэктомия; | | |

| |Резекция узлов ворот| | |

| |легкого | | |

|2 стадия |Лобэктомия; |Адьювантная |Не |

|Т1-2 N1 М0|Пневмонэктомия; |терапия 50-60 |рекомендована |

| |Резекция узлов ворот|Гр/5-6 недель | |

| |легкого | | |

|3 стадия |Полная резекция и |Адъювантная |Исследовательск|

|Т3 N0-2М0 |удалением части |терапия, 50-60 |ая химиотерапия|

| |грудной клетки |Гр/5-6 недель |(разработка) -|

| | | |циспластин, |

| | | |адриамицин, |

| | | |цитозар |

|Тлюбая |Нерезктабельная |"в чистом виде"|Исследовательск|

|N3М0 |опухоль |60-70 Гр/ 6 |ая химиотерапия|

| | |недель |(разработка) |

|4 стадия |Не рекомендована |Паллиативная |То же |

|Т4 N3М0 | |терапия 40-50 | |

| | |Гр/4-6 нед. | |

|М1 |Не рекомендовано |Паллиативная 5 | То же |

| | |Гр/неделя 10-12| |

| | |недель до 50-60| |

| | |Гр/10-12 недель| |

Прогноз.

Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент

установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:

- бронхоальвеолярный рак - 30-35%

- плоскоклеточный рак - 8-16%

- аденокарцинома - 5-10%

- мелкоклеточный рак - менее 3%

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в

ходе операции.

- Стадия 1 - 60-80%

- Стадия 2 - 40-55%

- Стадия 3а - 10-15%