НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Кохлеарная имплантация

Кохлеарная имплантация

Министерство образования Российской Федерации

Костромской Государственный Университет им. Н. А. Некрасова

Сообщение на тему:

«Кохлеарная имплантация».

Проверила: Смирнова Л.В.

Кострома 2004 г.

Реабилитация детей с глубокой степенью тугоухости и глухотой является

сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой

эффективности от использования обычных слуховых аппаратов у значительной

части таких больных. В настоящее время в качестве одного из наиболее

перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде

всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих

можно рассматривать кохлеарную имплантацию.

Кохлеарная имплантация – это операция, в процессе которой во

внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающих

восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции

сохранившихся волокон слухового нерва. Кохлеарная имплантация является

разновидностью слухопротезирования, однако, в отличие от обычного слухового

аппарата, который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант

преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв.

Использование кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной

тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в

то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранёнными.

Повреждённые волосковые клетки не могут обеспечить преобразования

акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для

возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет кохлеарный

имплант.

Первые операции кохлеарной имплантации были проведены более 30 лет

назад. При этом использовались простые одноканальные аналоговые устройства,

которые, как правило, давали возможность только определить наличие звука и

его громкость и не позволяли воспринимать речь. Современные многоканальные

кохлеарные импланты с цифровой обработкой звуковой информации значительно

превосходят своих предшественников. Кохлеарная имплантация получила широкое

распространение за рубежом, где к настоящему времени проимплантировано

более 25 тысяч пациентов. Двадцатилетний опыт наблюдения за пациентами с

кохлеарными имплантами свидетельствует, что результаты кохлеарной

имплантации зависят от следующих причин:

. возраста потери слуха (врождённая, до овладения или после овладения речью

– так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);

. длительности периода между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;

. характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых

сигналов, число электродов и др.)

. индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень

мотивированности к пользованию имплантом и др.)

. организации процесса слухоречевой реабилитации.

Если раньше кохлеарная имплантация производилась преимущественно

взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее

время значительное число таких пациентов составляют дети с врождённой

глухотой.

Кохлеарная имплантация проводится во всё более раннем возрасте, и уже

имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что хорошие

результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем

слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением адекватных

сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант обеспечивает

принципиально новые возможности слухового восприятия благодаря тому, что

даёт возможность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть

услышаны с помощью обычного слухового аппарата. Это объясняется тем, что

слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли, то

(обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым аппаратом звук не

может быть воспринят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию

непосредственно слухового нерва во всём частотном диапазоне. Сегодня

большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей

желательно проводить до 2-3 лет, поскольку звуковая стимуляция,

передаваемая имплантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в

центральных отделах слуховой системы, что необходимо для слухоречевого

развития. Чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем лучше

её результаты. Однако для решения вопросов об операции необходимо быть

уверенным в неэффективности использования обычного слухового аппарата у

данного ребёнка, что требует в среднем до полугода наблюдения за ребёнком

после подбора ему слухового аппарата.

Благодаря усовершенствованию кохлеарных имплантов и накоплению опыта

по реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации меняются критерии

отбора пациентов. Наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП)

является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт

кохлеарной имплантации у детей с умственной отсталостью. У последних,

несмотря на недостаточное развитие импрессивной и экспрессивной речи,

кохлеарная имплантация, безусловно, улучшает качество жизни благодаря

возможности ориентироваться в окружающих звуках. Операции кохлеарной

имплантации проводятся детям с пограничными потерями слуха (75-90 дБ), если

им не помогает обычный слуховой аппарат. С другой стороны, многие

специалисты значительно осторожнее стали подходить к имплантации

долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция

и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность

мозговых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с

детьми более младшего возраста. Всё это определяет их ограниченные

возможности в развитии понимания речи и формирования собственной устной

речи. В этом случае важным является собственное желание ребёнка слышать и

жить в мире звуков. Обычно решение об имплантации принимают родители

ребёнка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребёнок.

Вся система кохлеарной имплантации состоит из двух частей, которые

физически друг с другом не связаны: внешней, которую можно в любой момент

надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит задача операции

кохлеарной имплантации.

Имплантируемая часть содержит приёмник с индукционной катушкой и

цепочку электрода. Она является самостоятельной и полностью автономной, так

как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-

либо других деталей, требующих замены.

Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый в

корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенну

передатчика, удерживаемую магнитным полем напротив антенны приёмника.

Речевой процессор несколько больше карманного слухового аппарата, он

носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной наружной

частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой

малогабаритный специализированный компьютер.

Речевой процессор осуществляет кодирование акустического сигнала в

последовательность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в

приёмник имплантированной части для возбуждения разных групп волокон вдоль

улитки с помощью многоэлектродной системы. Наружная часть импланта имеет

регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать оптимальный режим

работы в зависимости от окружающих условий (дом, улица), и является съёмной

(снимается при мытье, плавании, во время сна, как обычный слуховой

аппарат). Важно отметить, что кохлеарный имплант позволяет вести обычный

образ жизни; исключение составляют контактные виды спорта, которые связаны

с ударами по голове.

Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта,

определяется прежде всего двумя его характеристиками: количеством

электродов и способом преобразования речевых сигналов в электрические

импульсы (стратегией кодирования). Многоканальные (многоэлектродные)

импланты значительно более эффективны, чем одноканальные. Современные

исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно 8-12

электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов имеет именно

такое число электродов.

Использование современной микроэлектронной техники позволило в

настоящее время разместить речевой процессор в корпусе заушного слухового

аппарата в некоторых моделях кохлеарных имплантов. Существенно, что переход

к использованию новой модификации речевого процессора в ряде моделей

имплантов не требует повторной операции, так как при этом заменяется только

его наружная часть.

Кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а

система мероприятий включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое

обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую

реабилитацию пациентов. Решение всех этих задач требует согласованной

работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих странах существуют

специальные центры кохлеарной имплантации, в том числе и детские.

Первый этап кохлеарной имплантации – предоперационный период, во

время которого с целью определения показаний к операции проводится

комплексное диагностическое обследование пациента, включающее:

. отологический осмотр;

. аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для

маленьких детей – игровая аудиометрия или аудиометрия методом

Сузуки без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для

оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования;

. импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и

проходимости слуховой трубы;

. регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической

эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения

ретрокохлеарных нарушений (в редких случаях бывает необходимость

регистрации микрофонного потенциала);

. электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового

нерва (промонториальный или эндауральный тест);

. вестибулометрия (для оценки функций вестибулярного аппарата);

. компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния

тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;

. ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);

. общее медицинское обследование с целью оценки соматического

состояния;

. психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с

использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без

него, оценка состояния артикуляционного аппарата при выполнении

различных движений, звукопроизношения, словаря, грамматико-

синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.);

. психологическое тестирование (оценка уровня невербального

развития, обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и

др.).

В процессе предоперационной подготовки осуществляется также

психологическая подготовка к операции – ознакомление пациента с

результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией

процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей

проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и

звукоподражаний.

Решение о целесообразности операции кохлеарной имплантации для

каждого пациента принимается на основании тщательного анализа результатов

всех обследований и зависит от многих факторов. Основными критериями отбора

пациента на операцию являются:

. наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне

речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным

слуховым аппаратом;

. возраст пациентов (как правило, старше 2-х лет), максимальный

возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;

. глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь

навыки чтения с губ;

. отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;

. добровольное согласие на операцию с обязательным последующим

обучением (для маленьких детей – согласие родителей).

В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента

производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается

углубление в височной кости, в котором размещается приёмник кохлеарного

импланта. Самая ответственная часть операции – введение электродов в

барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки близи круглого окна на

глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3

часов. Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом

вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится

тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые

связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными осложнениями

после операции являются увеличение времени заживания шва, временные болевые

ощущения и отёк в области шва, временные изменения вкуса. Через месяц после

операции волосы на месте операции отрастают, и шов становится незаметным.

Через четыре недели после операции производятся первое включение и

настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни

пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к

компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти сигналы

различаются по громкости и тону. Пациента просят определить самые тихие и

комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при настройке используют

безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная информация

используется для настройки речевого процессора, и в соответствии с ней

имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их

комфортное восприятие. В течение первого месяца подстройка импланта

проводится 1-2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются

незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в

год. Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие

корректировать небольшие изменения чувствительности, которые могут

наблюдаться в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов

первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно

отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают

к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы.

Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между потерей

слуха и имплантацией.

Наиболее важный этап кохлеарной имплантации послеоперационная

слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от

того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.

Главным направлением последующей работы для пациентов является

развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Кохлеарный

имплант обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей

среды и понимание речи – это значительно более сложные процессы, которые

включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для их

узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи,

понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если ребёнок

был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы, или

развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной

имплантации включают следующие ступени развития способностей восприятия

акустической информации:

. обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;

. обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые-

разные);

. отличие голоса человека от других бытовых сигналов;

. опознавание бытовых сигналов;

. определение различных характеристик звуков (интенсивность,

длительность, высота и др.);

. различие и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных

характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков

(назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции);

. опознавание изолированных слов, предложений;

. понимание слитной речи;

. понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.

У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия по

развитию устной речи и языковых навыков. Реабилитация долингвально оглохших

пациентов – это длительный и сложный процесс, который занимает 3-5 лет, и

её результаты в значительной мере зависят от возраста, в котором

произведена операция.

У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой

тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание

слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне занятий.

Реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами – это работа целой

команды специалистов, включающей аудиолога, сурдопедагога, логопеда,

специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При

кохлеарной имплантации детей принципиально важным является также активное

участие родителей в этом процессе.

Кохлеарная имплантация является эффективным средством реабилитации

детей и взрослых с глубокой степенью тугоухости и полной глухотой.

Кохлеарная имплантация с помощью современных моделей кохлеарных имплантов

обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем самым полную социальную

реабилитацию позднооглохших больных. Для пациентов, потерявших слух в

период до овладения речью, требуется продолжительная слухоречевая

реабилитация. Все долингвальные пациенты с имплантами способны воспринимать

звуки нормальной громкости и ориентироваться в звуковой среде. Результаты

речевой реабилитации зависят от возраста, в котором произведена операция, и

индивидуальных особенностей пациента. Наиболее перспективно использование

кохлеарных имплантов у маленьких детей.

Литература:

Журнал «Дефектология» 2001г. № 1

2002г. № 3.