рефераты рефераты
 

Главная

Разделы

Новости

О сайте

Контакты

 
рефераты

Авиация и космонавтика
Административное право
Арбитражный процесс
Архитектура
Астрология
Астрономия
Банковское дело
Безопасность жизнедеятельности
Бизнес-план
Биология
Бухучет управленчучет
Водоснабжение водоотведение
Военная кафедра
География и геология
Геодезия
Государственное регулирование и налогообложение
Гражданское право
Гражданское процессуальное право
Животные
Жилищное право
Иностранные языки и языкознание
История и исторические личности
Коммуникации связь цифровые приборы и радиоэлектроника
Краеведение и этнография
Кулинария и продукты питания
Культура и искусство
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Масс-медиа и реклама
Математика
Медицина
Международное и Римское право
Уголовное право уголовный процесс
Трудовое право
Журналистика
Химия
География
Иностранные языки
Без категории
Физкультура и спорт
Философия
Финансы
Фотография
Химия
Хозяйственное право
Цифровые устройства
Таможенная система
Теория государства и права
Теория организации
Теплотехника
Технология
Товароведение
Транспорт
Трудовое право
Туризм
Уголовное право и процесс
Управление
Радиоэлектроника
Религия и мифология
Риторика
Социология
Статистика
Страхование
Строительство
Схемотехника
История
Компьютеры ЭВМ
Культурология
Сельское лесное хозяйство и землепользование
Социальная работа
Социология и обществознание

рефераты
рефераты

НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

_Основа гастродуоденальных кровотечений:

- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию

язвы и разрыву сосуда;

- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения

проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);

- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; -

артериальная или венозная гипертония;

- пептический фактор.

_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:

разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. #

язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на

_сим-

_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, снижение или

полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гастритический или

язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных

ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением болезни.

@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :

_I ст. - кровотечение, которое приводит к

незначи

тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние

удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в

эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой

или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного.

_II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г%

,

@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср.

тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-

ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.

_III ст. - кровотечение, при котором @Hb

снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный.

Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-

й зе-

вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеобразный

стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.

_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит

к дли

тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее

состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше

@30% .

По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-

нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-

@везаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический

характер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается

полностью; @целесообразно переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное

увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-

@теинемии - цельная кровь.

@* _Рентген-исследование : особенно при

кровотечениях неясной

этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-

чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -

один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к

применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном

положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии

коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом

возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,

у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на

почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х

в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.

@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент

кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и

с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия,

распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).

ЛЕЧЕНИЕ

_Язвенные кровотечения

@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954

требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением

или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое отделение.

_Метод лечения :

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-

ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-

ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954;

С.С. Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения,

когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после

остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-

ви, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной тактике:

_экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся

кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консервативные

мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание

крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-

же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 недели

после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко

- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам.

_Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фоне кровотечения

из язвы часто складывается из симптомов тяжелейшего шока, падения темп-ры,

резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты,

вздутия живота и пневмоперитонеума при отсутствии выраженной местной

болезненности". Такти-

ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показания к

срочной операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших

перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях

вообще, без предшествующей перфорации - резекция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после

зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состояние этих больных,

что обычно даже не возникает и мысли о возможности повторной операции (уже

радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более имевшие место

перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив,

в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет

склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится

довольствоваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с

перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич периливаний

крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают темные (почти

черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое

через прободное отверстие) имеют коричневую и

даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении, не

проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция

желудка.

@Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах,

осложнившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кровавой

рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее

состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенсации, декомпенсиров. формы

TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с

выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и

кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).

При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем

тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически обнаружен не

каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва небольших размеров.

1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и

диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кроврот-я пост.

режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.

2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда,

промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).

3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.

4. Местное воздействие на кровоточащий участок:

- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных

квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.

- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед

в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты

+ 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%

40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

6. Парентерально:

- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в

теч 3-5 дн.

- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.

- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.

- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.

- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые

4-6 часов

- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-

500 тыс

ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.

в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл

каждые 4-6

час в течение 1-3 дней.

7. Восполнение кровопотери:

При снижении АД ниже 60 tor - струйно.

Сочетать с кровезаменителями.

@Оперативное лечение:

Показано, что не зависимо от того, первичное или

вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение

является тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания

(преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррентного

заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая

кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее

состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).

Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в

1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка,

указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном

кровотечении.

_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов,

показана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейстера-

Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для

ревизии - продольная гастродуоденотомия.

_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за

анемизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд.

узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.

Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими

операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удалением или

ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел.

сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия

снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия

патогенетич. не обоснована.

При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-

дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с

дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастродуоденоан-з

по Жабулею.

Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.

Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа,

анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если

нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.

_Кровотечение при раке желудка.

Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о

радикальности и объеме операции может решаться только во время операции.

Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение остановилось -

обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие

метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует

оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные

метастазы) - прошивание кровоточащего участка, прошивание тканей вокруг

опухоли, перевязка левой жел. артерии. При операбельности - радикальная

операция.

_Кровотечение при геморрагич. гастрите.

5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др.

заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемостатики местно и

парентерально - обычно обеспечивают высокую эффективность лечения.

Оперативное лечение показано при продолжающимся кровотечении и заключается

в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также

стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими Ж операциями или экономными

резекциями.

_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.

6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также

средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:

- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр

В, вит РР, вит С;

- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно;

метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;

- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;

- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; -

перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; -

преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд)

Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные

артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При

неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-

ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).

Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение является

показанием к операции. Операции м.б. радикальными и паллиативными.

Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт

путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой

порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з

с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся

кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при

выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.

Паллиативные операции:

1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:

- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;

- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция

Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива-

нием вен пищевода и желудка;

операция Рапанта - субмукозное прошивание вен

пищевода без вскрытия его просвета;

- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;

операция Пациоры - гастротомия и прошивание

кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую

их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной

артерии;

операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная

лапаротомия. Предняя стенка желудка рассекается в

субкардиальном отделе в поперечном направлении.

Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и варикозные

узлы захватывают зажимом Люэра и перевязывают кетгутовой

или шелковой лигатурой без прошивания. После расширения

кардиального отдела пищевода производят перевязку

расширенных вен пищево-

да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка

прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целостности

серозного слоя. Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным

швом передней ст. ж-ка и зашиванием предней бр. стенки

наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но

на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й

в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.

2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, перевязка

селезеночной и левой желудочной артерии.

3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной

крови к ж-ку и пищеводу:

- операция Кеншэна;

- операция Петерс-Вомака.

4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и

верхней полой вены:

- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с

последующим сшиванием его стенок;

- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с

последующим сшиванием его стенок.

5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-

ра, и др.

6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная

эзофагэктомия.

7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-

ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.

_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.

Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие средства;

большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед операцией). При

ФГДС - гемостатики местно.

Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем

анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)

Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный

признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне

кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-

но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).

Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-

тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровоточащие

сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный

обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, захватывая и мышечный

слой, не нарушая целостности серозного. Ушивать разрез целесообразно с

нижнего угла, используя это для подтягивания желудка книзу.

Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке

левой жел-ой артерии (операция Стоика).

рефераты
© РЕФЕРАТЫ, 2012

рефераты